■ 办事指南

  ■ 政策规定

　　赣州市基本医疗保险定点服务机构管理办法

　　第一章 总则

　　第一条 为了加强基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的管理，建立基本医疗保险定点服务机构的准入和退出机制，根据《江西省城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细则》（赣劳社医〔2001〕4号）、《江西省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》（赣劳社医〔2001〕6号）、《关于加强全省城镇基本医疗保险定点服务机构监管的通知》（赣人社字〔2009〕324号）、《关于进一步做好医疗保险定点零售药店服务管理工作的通知》（赣人社字〔2012〕219号）和《赣州市人民政府办公厅关于印发赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（赣市府办发〔2012〕9号）、《赣州市人民政府办公厅关于印发赣州市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（赣市府办发〔2010〕149号）等有关规定，制定本办法。

　　第二条 基本医疗保险定点服务机构（下称定点服务机构）是指经统筹地区社会保障行政部门（赣州市人力资源和社会保障局，下同）批准，报江西省人力资源和社会保障厅核准备案公布，取得定点资格后，与医疗保险经办机构签订服务协议，为参保的职工（居民）提供基本医疗和购药服务的基本医疗保险定点医疗机构（下称定点医疗机构）和基本医疗保险定点零售药店（下称定点零售药店）。

　　第三条 确定定点服务机构的目的是：保障基本医疗保险的服务需求，维护参保人员的基本医疗权益，控制医疗费用不合理增长，确保基本医疗保险基金安全和正确使用。

　　第四条 审核确定定点服务机构的原则是：

　　（一）方便参保人员就医购药并便于管理，促进公平竞争，将符合条件的医疗机构和零售药店纳入定点范围。

　　（二）科学设点，合理布局，实行总量管理，择优准入管理，提高医疗医药资源的优化配置。

　　（三）完善医疗保险的内审和外控措施，有利于控制医疗服务成本和提高服务质量。

　　（四）定点服务机构资格原则上半年审批一次,人力资源和社会保障行政部门确定定点服务机构的审批时间和审批数量时,应考虑参保人员数量与地域分布、已审批的定点服务机构数目、医疗保险计算机网络的承受能力等因素。

　　第二章 定点医疗机构的申请与确定

　　第五条 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点医疗机构资格。

　　第六条 定点医疗机构应具备以下条件：

　　（一）符合基本医疗保险统筹地区定点医疗机构规划和标准的要求；

　　（二）符合医疗机构评审标准；

　　（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，严格执行职工（居民）基本医疗保险制度，有健全完善的医疗服务管理制度，配有相应的管理机构、人员和设备；

　　（四）严格执行国家和省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

　　（五）经营一年以上，无违规处罚记录在案的医疗机构；

　　（六）全体员工按国家规定参加社会保险。

　　第七条 申请定点医疗机构资格应提供以下材料：

　　（一）《赣州市医疗保险定点医疗机构资格申请书》（附件1）；

　　（二）医疗机构执业许可证副本、机构代码证（原件和复印件）；

　　（三）全体员工花名册、大型医疗仪器设备清单；

　　（四）上一年度业务收支和门诊、住院、转诊服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一门诊诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

　　（五）执业医师证书或职称证书、执业护士证书（原件和复印件）；

　　（六）租房合同或经营者自有房产所有权证书（原件和复印件）；

　　（七）药品监督部门和物价检查部门出具的合格证明材料；

　　（八）参加社会保险（含医疗、生育、工伤、养老、失业等）证明材料以及人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

　　第八条 确定定点医疗机构的程序：

　　（一）县（市）人力资源和社会保障局负责本辖区内的定点申请材料的初审，材料与原件一致的，在复印件上加盖公章。初审合格后，统一填写《赣州市基本医疗保险定点医疗机构资格审核情况报送表》（附件3），同时报该表的EXCEL电子表格，与第七条所要求的材料一并上报市人力资源和社会保障局、市医保局各一份。赣州中心城区的定点申请材料直接报市人力资源和社会保障局、市医保局各一份。

　　（二）市人力资源和社会保障局医疗生育工伤保险科组织人员结合总量控制和医疗机构的定点总体布局需要，到实地进行考察核实。

　　（三）市人力资源和社会保障局定点资格审核小组审核同意后，报省厅核准备案公布。

　　（四）市人力资源和社会保障局下发确认具备定点资格通知。

　　（五）市、县医疗保险经办机构依据市人力资源和社会保障局批文，按有关文件规定与其签订服务协议后，开通医疗保险网络系统。

　　第三章 定点零售药店的申请与确定

　　第九条 定点零售药店应具备以下条件：

　　（一）符合基本医疗保险统筹地区定点零售药店的规划和总量管理要求，择优准入。根据全市经济社会发展状况，原则上每1万户籍人口设1家定点零售药店或控制在零售药店总量的35%以内。

　　（二）持有《药品经营许可证》、《GSP认证证书》和《营业执照》，并经药监、工商等有关部门年检合格。

　　（三）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，达到国家《药品经营质量管理规范》标准；有健全完善的药品质量保证制度，能确保供药安全和服务质量。

　　（四）严格执行国家、省规定的药品价格政策，有健全的财务制度，并经物价部门监督检查合格。

　　（五）定点零售药店必须具有执业药师，定点连锁门店具有药师以上专业技术职称的西（中）药学技术人员，营业时间内有一名以上的药师在岗。营业人员必须持有药品监督管理部门颁发的《上岗证》和取得人力资源和社会保障行政部门鉴定合格的《中华人民共和国职业资格证书》。定点零售药店具备24小时提供服务的能力，夜间有明显的售药标志和售药窗口。

　　（六）定点零售药店必须具有保证及时供应基本医疗用药的能力，确保医疗保险常用药品的供应。定点零售药店经营药品品种（不含中药饮片）须达到规定数量(市区不少于1000种，其他零售药店不少于700种)，其中《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品不少于药品总量的85%。

　　（七）零售药店经营地址相对稳定，经营用房有合法的房屋产权或使用权，租赁经营的，应有与房屋产权所有人签订合法、有效的《租赁协议》。申请定点的零售药店从申请之日起，药店经营使用权或租赁合同的剩余有效期限达到3年以上。零售药店经营地址所处地段符合医疗保险定点布局并满足距零售药店所在地50米内没有其他医疗保险定点零售药店的基本要求。营业场所整洁卫生，配有为基本医疗保险服务的管理人员和计算机等软硬件设备。药品经营面积不得少于80平方米（县市区级的不少于60平方米、乡镇不少于40平方米)。

　　（八）零售药店内不得摆放和兼营日用品、食品、化妆品、保健品等非药品类商品。不允许开展任何有关基本医疗保险医疗消费的促销活动。

　　（九）经营一年以上，无行政部门的违规处罚，未出现重大药品质量问题。

　　（十）全体员工按国家规定参加社会保险。

　　第十条 申请定点零售药店资格应提供以下材料：

　　（一）《赣州市医疗保险定点零售药店资格申请书》（附件2）；

　　（二）药品经营企业许可证副本、GSP认证证书、营业执照副本（原件和复印件）；

　　（三）全体员工花名册、药品目录、上年度业务收支情况表、24小时提供服务的能力说明、租房契约或房屋产权证等；

　　（四）法人代表身份证、执业药师、专业技术人员资格证书和鉴定合格的职业资格证书（原件和复印件）；

　　（五）药品监督部门和物价检查部门出具的合格证明材料；

　　（六）各项管理制度和服务程序；

　　（七）参加社会保险（含医疗、生育、工伤、养老、失业等）证明材料以及人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料；

　　（八）药品零售连锁门店按所在地依上述材料分别申请。

　　第十一条 确定定点零售药店的程序：

　　（一）县（市）人力资源和社会保障局负责本辖区内的定点申请材料的初审，材料与原件一致的，在复印件上加盖公章。初审合格后，统一填写《赣州市基本医疗保险定点零售药店资格审核情况报送表》（附件4），同时报该表的EXCEL电子表格，与第十条所要求的材料一并上报市人力资源和社会保障局、市医保局各一份。赣州中心城区的定点申请材料直接报市人力资源和社会保障局、市医保局各一份。　　　　　　　　　　　

　　（二）市人力资源和社会保障局医疗生育工伤保险科组织人员结合总量控制和零售药店的定点总体布局需要，到实地进行考察核实。

　　（三）市人力资源和社会保障局定点资格审核小组审核同意后，统一报省厅核准备案公布。

　　（四）市人力资源和社会保障局下发确认具备定点资格通知。

　　（五）市、县医疗保险经办机构依据市人力资源和社会保障局批文，按有关文件规定与其签订服务协议后，开通医疗保险网络系统。

　　第四章 定点服务机构监督管理

　　第十二条 人力资源和社会保障行政部门确定定点服务机构后,颁发资格证书和标牌。资格证书和标牌由省人力资源和社会保障厅统一定样、制作。

　　第十三条 医疗机构和零售药店取得定点资格后，应成立医疗保险管理部门，配备专（兼）职医疗保险管理人员，并与赣州市医保信息系统做好数据对接，真实、即时传送相关数据。

　　第十四条 定点服务机构名称、法定代表人、停业、歇业、迁建等变更的，应在变更之日起30日内向当地人力资源和社会保障行政部门和医疗保险经办机构办理变更登记手续，并从办理之日起暂停基本医疗保险服务业务，取消医疗保险定点资格，重新进行定点申请。

　　定点机构等级发生变化的，应自变化之日起15个工作日内到当地人力资源和社会保障行政部门和医疗保险经办机构办理变更登记手续，并报市人力资源和社会保障行政部门和市医疗保险经办机构备案。

　　第十五条 利用医疗保险管理信息系统实施医药费用动态监控，聘请社会义务督查员，开展违规违约行为有奖举报等活动。

　　第十六条 定点服务机构违反基本医疗保险服务规定的，由县以上人力资源和社会保障行政部门责令改正，给予警告，扣回不应由医疗保险基金支付的费用。情节严重的按赣人社字[2009]324号文件规定的程序取消定点资格。

　　第十七条 人力资源和社会保障行政部门和医疗保险经办机构加强对参保人员持卡就医购药发生的费用进行日常稽核和定期检查，定点服务机构应予配合，有义务提供与费用审核相关的资料及帐目清单。

　　第十八条 各级人力资源和社会保障行政部门对本辖区内的定点服务机构实行年检，对年检结果予以通报。

　　第十九条 定点服务机构有下列行为之一的，视情节暂停基本医疗保险服务业务3至6个月，进行整改，3至6个月满后进行复查。复查合格的，恢复其医疗保险业务；复查仍不合格的，取消定点资格。

　　（一）年检不合格的；

　　（二）将非参保对象的医疗费列入医疗保险支付范围的；

　　（三）将非医疗保险基金支付的费用列入医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的；

　　（四）违反规定滥用检查设施、滥用药品、扩大支出范围的；

　　（五）擅自提高收费标准，任意增加收费项目，以及不执行医疗保险药品价格政策的；

　　（六）利用各种手段非法套取统筹基金的；

　　（七）销售假冒伪劣药品、购进药品无发票或开具虚假发票、违规集中突击刷卡的；

　　（八）不按处方配方，超过或降低规定剂量配方的；

　　（九）串换日常生活用品、保健品等非药品类商品或经查实存在其他违反医疗保险规定行为的。　

　　第二十条 定点服务机构有下列行为之一的，取消定点服务机构资格。被取消医保定点资格的服务机构，两年内不予受理其定点申请。

　　（一）无正当理由，拒不接受人力资源和社会保障行政部门和医保经办机构年检和日常检查的；

　　（二）销售违规广告药品三次以上的；

　　（三）事实上已停办医保业务的；

　　（四）被责令整改，在规定的期限内整改不合格的；

　　（五）违反有关部门（人社、药监、卫生、物价、工商等）相关规定，1年内被查处两次以上的；

　　（六）单位名称、法人代表、营业地址变更后未经人力资源和社会保障行政部门审核同意备案的；

　　（七）其他违反有关部门政策规定必须取消的。

　　第二十一条 定点服务机构骗取医疗保险基金支出的，按照《社会保险法》第八十七条规定，由社会保险行政部门责令退还，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款，暂停医保服务业务，直至取消定点资格。

　　第五章 附则

　　第二十二条 本办法由赣州市人力资源和社会保障局负责解释。

　　第二十三条 本办法自发布之日起实施。

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附件：3.2赣州市医疗保险定点医疗机构资格申请书.doc